（来源：医学界）
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NMOSD是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，具有高复发高致残的特性，严重影响患者的生活质量。基于此，“医学界”特别策划「∞圆桌派」-NMOSD主题圆桌访谈节目，荣幸地邀请到三位在NMOSD领域有着深厚学术造诣和丰富临床经验的专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院田代实教授、广州市第一人民医院汪鸿浩教授和复旦大学附属华山医院全超教授，以“如何守护NMOSD患者的神经功能防线”为主题，展开深入讨论，以期为NMOSD临床诊疗梳理实践思路，带来新的启发。
追本溯源：深入探讨NMOSD病理机制
NMOSD是一种以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统自身免疫性炎性疾病，具有高复发性和高致残性的特点[1]。水通道蛋白4（AQP4）抗体是NMOSD最主要的致病因素，该抗体通过与星形胶质细胞上的AQP4细胞外表位结合，进而激活补体系统，通过补体依赖性细胞毒性（CDC）导致星形胶质细胞损伤，这是AQP4抗体阳性NMOSD患者发病的主要机制之一[2]。
田代实教授提醒临床医生注意，补体系统是机体免疫反应的重要组成部分，有经典途径、旁路途径和凝集素途径三大激活途径。在NMOSD中，抗体与靶点结合后主要通过经典途径激活补体系统，使补体成为神经损伤和病理损伤的“放大器”。具体而言，抗体的Fc段与补体C1q结合后，可将补体蛋白C5活化裂解为C5a和C5b。C5a作为过敏毒素，可促使肥大细胞释放炎症介质和血管活性物质，增加血脑屏障的通透性；C5b则与C6、C7、C8、C9共同形成膜攻击复合物（MAC），导致细胞损伤和脱髓鞘病变。基于上述病理机制，田代实教授认为，补体途径的激活在NMOSD的发病中至关重要，也是未来靶向治疗的关键靶点。
展开剩余89%汪鸿浩教授进一步指出，在NMOSD患者中，补体激活引起的星形胶质细胞损伤并非孤立事件，还会招募多种炎症细胞向病灶迁移，激活小胶质细胞引发炎症反应，进一步破坏血脑屏障。同时，炎症细胞脱颗粒和星形胶质细胞损伤会诱导少突胶质前体细胞发生继发性损伤，而少突胶质前体细胞在中枢神经系统中负责髓鞘再生，其功能受损会导致脱髓鞘区域无法有效修复，加重脱髓鞘和轴索损伤，最终引发神经功能障碍[2]。此外，AQP4抗体与AQP4蛋白结合启动的补体激活过程，还可通过旁观者机制对周围细胞产生毒性作用，与NMOSD患者早期显著的髓鞘丢失和神经元损伤密切相关[2]。因此，补体级联反应引发的一系列炎症损伤和细胞功能问题，是NMOSD患者复发后出现不可逆神经功能缺失的重要原因。
全超教授则指出，补体C5是补体级联反应的末端，其裂解产生的C5a和C5b会引起炎症浸润和膜攻击复合物的形成。补体C5抑制剂可以高亲和力地结合末端补体蛋白C5，抑制C5裂解为C5a和C5b，一方面，减少趋化因子C5a生成可以减轻免疫炎性损伤；另一方面，抑制C5b生成可防止MAC的产生，进而阻止下游促炎和细胞毒性过程[2]，弥补了传统治疗缺乏靶向性的痛点，为NMOSD治疗提供了具有针对性、精准性和安全性的方案。
疗效与安全性并重，生物靶向制剂助力NMOSD长期管理
NMOSD任何一次临床发作均有可能带来不可逆性损伤，因此，对于AQP4抗体阳性以及AQP4抗体阴性复发病程的患者，一经诊断应尽早开始序贯（预防复发）治疗，并坚持长程治疗[1]。《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》中提到，NMOSD序贯治疗的药物包括依库珠单抗、瑞利珠单抗、萨特利珠单抗及伊奈利珠单抗等[1]。
其中，SAkuraStar研究共纳入95例成人NMOSD患者，其中AQP4抗体阳性患者64例，结果显示治疗216周时，萨特利珠单抗单药组复发率为22%，安慰剂组为57%（HR 0.26，95%CI 0.11~0.63）[3]； SAkuraSky研究共纳入83例NMOSD患者，其中AQP4抗体阳性患者55例，结果显示治疗224周时，萨特利珠单抗联合基线免疫抑制剂治疗组复发率为11%，安慰剂组为43%（HR=0.21，95% CI 0.06~0.75）[4]。
N-MOmentum研究纳入230例成人NMOSD患者，按3:1随机分配到伊奈利珠单抗组和安慰剂组，其中213例为AQP4抗体阳性。结果显示伊奈利珠单抗组复发率为12%，安慰剂组为39%（HR=0.272，95%CI 0.150~0.496；P< 0.0001）；在血清AQP4抗体阳性亚组中，伊奈利珠单抗组患者的复发率为11%，安慰剂组为42%，组间具有统计学差异（HR=0.227，95%CI 0.121~0.423；P< 0.0001）[5]。
PREVENT研究表明在基线时未接受伴随免疫抑制治疗的AQP4抗体阳性的NMOSD患者亚组中，接受依库珠单抗单药治疗144周，患者实现100%零复发[6]。瑞利珠单抗预防NMOSD复发方面的循证医学证据主要来自CHAMPION-NMOSD研究，该研究纳入58例患者，中位治疗持续时间73周内，瑞利珠单抗治疗组患者未观察到明显复发；在更长的中位随访时间170周内，持续使用瑞利珠单抗的患者也能维持无复发状态[7-8]。
（注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较）
田代实教授认为，从临床实践来看，NMOSD的“长期无复发”意义重大：“NMOSD患者处于高复发状态，有效预防复发可以改变患者对复发的预期，缓解心理焦虑，提升治疗信心，有望改变NMOSD长期管理的逻辑，将重点从应对复发转向维持无复发状态。”
值得注意的是，补体C5抑制剂的获益并不局限在维持期治疗，其在NMOSD急性期治疗中也有亮眼表现。全超教授介绍，病例报告显示在急性发作时，患者使用依库珠单抗一次或一到两次，急性期症状就能出现可感知的缓解，如疼痛缓解，痉挛减轻，扩展残疾状态量表（EDSS）评分出现改善趋势等[9-14]。
药物安全性是NMOSD长期管理的另一关键因素，SAkuraStar研究与 SAkuraSky研究双盲期内安全性汇总分析显示与安慰剂相比，萨特利珠单抗组患者最常见的不良反应为头痛（19.2% vs 10.8%）、关节痛（13.5% vs 1.4%）和注射相关不良反应（12.5% vs 9.5%）等[15]；N-MOmentum研究显示在AQP4抗体阳性患者中，与安慰剂相比，伊奈利珠单抗组最常见的不良事件为尿路感染（11% vs 10%）、关节痛（10% vs 4%）和输液反应（9% vs 10%）等[5]；PREVENT研究显示与安慰剂相比，依库珠单抗组患者最常见的不良事件为恶心（7%vs 6%)、头痛（6%vs 4%）和上呼吸道感染（6%vs 2%）等[16]。
在圆桌会上，全超教授基于CHAMPION-NMOSD研究分析了瑞利珠单抗的安全性。CHAMPION-NMOSD研究显示，瑞利珠单抗组患者最常见的不良事件为COVID-19（24.1%），头痛（24.1%）、背痛（12.1%）、关节痛（10.3%）和尿路感染（10.3%），总体风险可控，与依库珠单抗相比未发现新的安全性信号。在脑膜炎球菌感染风险方面，治疗组中发生两例脑膜炎球菌感染，患者均经治疗后均好转且未发生后遗症，其中一例继续使用瑞利珠单抗治疗[7]。基于此，全超教授特别指出，在临床应用中需遵循规范的筛查和动态监测原则，包括首次用药前两周接种脑膜炎球菌疫苗，每次输注前排除脑膜炎球菌感染，用药期间定期监测血常规和感染指标。
（注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较）
NMOSD是一种需要长期管理的慢性疾病，治疗依从性是决定长期疗效的关键因素。汪鸿浩教授指出：在临床实践中，许多复发案例都是由于患者觉得“给药不便”、“治疗负担重”而自行停药或漏药。传统NMOSD治疗方案给药频率高，无论是口服药物还是静脉输注药物，都给患者带来了诸多依从性障碍。相比之下，瑞利珠单抗每8周一次的输注频率，每年仅需前往医院就诊6～7次[17]，有助于降低治疗负担、提高依从性，对于NMOSD的全程管理具有重要意义。
个体化策略引领，多维度协作推进NMOSD实现“无复发生存”
在圆桌会上，专家们还围绕NMOSD患者的个体化治疗、药物转换策略、未来科研方向以及NMOSD管理未来趋势等话题展开了讨论。
汪鸿浩教授强调，NMOSD患者的高度异质性使得个体化管理至关重要。因此，在患者的临床管理中，药物转换需遵循“基于患者特征－药物特征匹配”的原则，明确转换原因、选择合适药物、把握转换时机，确保转换过程中疗效不中断、风险不叠加。全超教授指出，尽管Ⅲ期临床试验为临床应用提供了核心数据，但真实世界场景更为复杂。因此，在药物上市后，临床科研应侧重真实世界研究，聚焦临床试验未覆盖的空白领域，包括特殊人群（如老年人及合并多种基础疾病的患者）的疗效和安全性、长期治疗的疗效持久性和安全性的演变，以及联合治疗的可行性等。
展望未来，田代实教授认为，实现NMOSD患者的“无复发生存”是临床医生的远大目标，需要从疾病机制研究、临床管理和患者支持三个维度进行考量和协同发力。在机制研究层面，需进一步深入解析补体通路与其他免疫环节的相互作用。在临床管理层面，需推进精准分层治疗的落地，根据患者病情、社会因素、基础疾病状态、药物安全性、有效性、可及性、经济因素和个体用药偏好等制定个体化治疗策略，并根据AQP4抗体阳性或阴性进行分层治疗。在患者支持层面，需强化疾病认知教育与长期随访管理，加强医患沟通，利用远程医疗技术提升患者随访依从性。
从临床实践角度出发，汪鸿浩教授提出，实现“无复发生存”需重点突破治疗可行性、长期安全性监测和真实世界证据转化三大瓶颈。需提升高效治疗药物的可及性，建立长期安全监测网络，推动真实世界证据与临床指南的共同协作。全超教授强调，从药物研发创新、诊疗规范统一和患者自我管理能力提升三个方向持续推进，有助于实现NMOSD的“无复发生存”。需聚焦多靶点、便捷化的药物研发趋势，强化NMOSD的基层诊疗能力，减少漏诊、误诊，并通过人工智能辅助措施帮助患者提升自我管理能力。
小结
随着对NMOSD病理机制的深入理解和新型治疗药物的不断涌现，NMOSD的治疗已经迎来了新的格局。生物靶向制剂为NMOSD患者带来了新的希望和信心。相信随着精准医学的发展以及个体化治疗策略的完善，NMOSD的治疗将不断取得新的突破，助力更多患者实现长期、稳定的疾病管理，重获健康生活。
本文受访专家：田代实教授、汪鸿浩教授、全超教授
疫苗声明：
所有使用依库珠单抗和瑞利珠单抗的患者必须接种四价脑膜炎疫苗（ACYW135），在有条件的情况下接种B型疫苗。
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
审批编码： CN-169001 过期日期：2026-01-22
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[17]瑞利珠单抗说明书.
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